AM | RU
USD
EUR
RUB

Գարդասիլ՝ փրկության օղա՞կ, թե՞ տրոյական ձի (մաս2)

 
 

ՄԱՍ 2․ Մարդու պապիլոմավիրուսային վարակների (ՄՊՎ) դեմ պատվաստուկների արդյունավետության հարցեր

Այս հոդվածն ուզում եմ սկսել մի մեջբերումով «Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ամսագրում» 2009թ․ տպագրված «Մարդու պապիլոմավիրուսային (ՄՊՎ) վարակների դեմ պատվաստումների ռիսկերն ու օգուտները» (The Risks and Benefits of HPV Vaccination, The Journal of the American Medical Association) Շառլոտ Հոգի խմբագրական հոդվածից․ Թվում է թե մարդու պապիլոմավիրուսային վարակների դեմ պատվաստուկների գործողության տրամաբանությունը հիմնավոր է՝ եթե ՄՊՎ վարակը կանխվի, ապա քաղցկեղ չի առաջանա: Սակայն գործնականում խնդիրն ավելի բարդ է: Նախ, ավելի քան 170 տարբեր ՄՊՎ շճատիպեր կան, և դրանցից առնվազն 15-ը քաղցկեղածին են: Նախատեսվող պատվաստուկի թիրախում դրանցից միայն 2-ն են՝ ՄՊՎ 16 և 18 շճատիպերը: Երկրորդ, երիտասարդ տարիքում վարակվածության և 20-40 տարի անց քաղցկեղի զարգացման միջև առնչությունները հայտնի չեն: Չնայած ՄՊՎ-ն սեռական ճանապարհով փոխանցվող ամենատարածված վարակն է (որոշ պոպուլյացիաներում ՄՊՎ վարակի տարածվածությունը կարող է հասնել 79%-ի) վիրուսը կարծես թե այնքան էլ վնասակար չէ, քանի որ իմունային համակարգը 1-2 տարում մաքրում է գրեթե բոլոր վարակները: Որոշ կանանց մոտ վարակը շարունակում է մնալ, և նրանց մի մասի մոտ կարող են զարգանալ արգանդի պարանոցի էպիթելի ախտաբանական փոփոխություններ, և ի վերջո՝ արգանդի պարանոցի քաղցկեղ (ԱՊՔ) բարձր կարգի ախտաբանական փոփոխություններ ունեցողների մի մասի մոտ: Ներկայումս անհնար է կանխատեսել թե որ կանանց մոտ դա կպատահի և ինչու: Անհնար է նաև կանխատեսել, թե այս պատվաստումը երիտասարդ աղջիկների և կանանց արգանդի պարանոցի քաղցկեղի առաջացման վրա ինչ ազդեցություն կունենա 20-40 տարի անց (23)։ Երիտասարդ տարիքում վարակվածության և 20-40 տարի անց ԱՊՔ զարգացման միջև առնչությունները դեռևս անհայտ են։ Այս և այլ հարակից հարցերն է՛լ ավելի են խճճվել ու բարդացել ՄՊՎ պատվաստումների ներմուծումից հետո։ Արդեն իսկ առկա հասանելի արդյունքների հիման վրա այս հոդվածում կանդրադառնանք ՄՊՎ պատվաստուկների արդյունավետության հարցին։

ՄՊՎ պատվաստումները համարվում են ՄՊՎ վարակների պատճառած հիվանդությունների առաջնային կանխարգելման շատ արդյունավետ միջոցներ (24): Այսօր շուկայում առկա են ՄՊՎ 4 պատվաստուկ՝ երկվալենտ ցերվարիքս (ՄՊՎ 16 և 18), քառավալենտ գարդասիլ (ՄՊՎ 6, 11, 16 և 18), քառավալենտ սիլգարդ (ՄՊՎ 6, 11, 16 և 18), ինչպես նաև վերջերս հաստատված ինավալենտ գարդասիլ9 (ՄՊՎ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 և 58)։ ՄՊՎ հայտնի շճատրիպերից 15-ը դասակարգված են որպես բարձր ռիսկի քաղցկեղածին տեսակներ (ՄՊՎ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 և 82), 3-ը` որպես հնարավոր բարձր ռիսկի տեսակներ (ՄՊՎ 26, 53 և 66), և 12-ը` ցածր ռիսկի տեսակներ (ՄՊՎ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 և CP 6108): Բարձր ռիսկի քաղցկեղածին ՄՊՎ 16 շճատիպը ՄՊՎ վարակով պայմանավորված բոլոր քաղցկեղների մեջ ամենատարածված շճատիպն է: Արգանդի պարանոցի քաղցկեղների ճնշող մեծամասնությունը (մոտ 70%) պայմանավորված է ՄՊՎ երկու տեսակներով` ՄՊՎ 16 և 18։

ԱՊՔ կանխարգելման ՀՀ առողջապահության նախարարության «ունակությունները»

«Հայաստանի առողջապահության համակարգի գործունեության գնահատում» (ՀԱՀԳԳ) 2012թ․ զեկույցի դիտարկումը, որ «Քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման խնդիրը չի բարելավվում և նույնիսկ վատթարացել է բոլոր տեսակի քաղցկեղների հայտնաբերման ոլորտում, այսինքն` հանդիսանում է համակարգային խնդիր» (25), ոչ միայն չի կորցրել իր ակտուալությունը, այլև վիճակն է՛լ ավելի է վատթարացել։ Այսպես, եթե արգանդի պարանոցի քաղցկեղները III և IV փուլերում 2003թ․ հայտնաբերվել են ԱՊՔ ունեցող կանանց 57%-ի մոտ, ապա 2011թ․-ին 58%-ի մոտ, 2014թ-ին 67,7%-ի մոտ։ Գուցե 2015թ․-ին մեկնարկած ՊԱՊ սքրինինգի ծրագրի շնորհիվ է, որ 2015թ․-ին այդ ցուցանիշն իջել է մինչև 60,2%։ Սակայն, 2016թ․ 68% կրկին շատ բարձր ցուցանիշի գրանցումը դարձյալ վկայում է համակարգում լուրջ խնդիրների մասին։ «Քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման խնդիրն արդեն 10+ տարի մնում է խնդրահարույց, և անհրաժեշտ են լուրջ միջոցառումների իրականացում այդ ցուցանիշը բարելավելու նպատակով»․ սա մեջբերում է՝ ՀԱՀԳԳ 2015թ. զեկույցից (26, 27):

ԱՊՔ կանխարգելմանն ուղղված ՊԱՊ քսուքի սքրինինգային ծրագրին մասնակցությունը շատ ցածր է Հայաստանում։ Այսպես, «Հայաստանի առողջապահության համակարգի գործունեության գնահատում» (ՀԱՀԳԳ, 2016թ.) տվյալների համաձայն 30-60տ․ կանանց ընդգրկվածությունը ՊԱՊ թեստի (արգանդի պարանոցի քսուքի բջջաբանական հետազոտություն ըստ Պապանիկոլաուի) սքրինինգում կազմել է 30% (28): Համեմատության համար՝ Եվրոպայում ՊԱՊ սքրինինգի ծածկույթը 30-59տ․ կանանց շրջանում 63,0% է (29): ԱՊՔ սքրինինգային ծրագրին թիրախային տարիքի կանանց մասնակցությունը բարելավելու ուղղությամբ համապատասխան աշխատանք տանելը և բջջաբանների ու գինեկոլոգների որակավորումը բարձրացնելը առաջնահերթ կարևորություն ունեն ԱՊՔ ինչպես կանխարգելման այնպես և ԱՊՔ մահացության նվազման համար։ Արգանդի պարանոցի նախաքաղցկեղային վիճակները վաղ հայտնաբերելու անկարողությունը ոչ միայն հայ կանանց ՊԱՊ սքրինինգին պասիվ մասնակցության պատճառով է այլև, ինչպես ներկայացնում է Վիեննայի համալսարանի կլինիկական բջջաբանության դասախոս Հայկ Մելքումյանը, Հայաստանի բջջաբանների ՇԱՏ ՑԱԾՐ որակավորումը՝ Հայաստանում ԱՊՔ ցուցանիշերը բարձր են մասամբ ի հետևանք առողջ կանանց կեղծ դրական ՊԱՊ ախտորոշումների՝ մինչև 12% (թույլատրելի է համարվում 2-3%)։

«ԱՊՔ կանխարգելման ազգային ռազմավարությունը Հայաստանում» հոլովակը (հեղինակ՝ Գայանե Ավագյան, ՀՀ ԱՆ մայրական և վերարտադրողական առողջության պահպանման բաժնի պետ) հաղորդում է ԱՊՔ ախտորոշման բաշխումն ըստ տարիքային խմբերի և ԱՊՔ ախտորոշումից հետո 5-6 տարվա ապրելիության ցուցանիշերը: Հասկանալի չէ, թե ինչու՞ 56-64տ․ տարիքայի խումբն այնտեղ չկա, մինչդեռ հանրագումարը 100% է (Սլայդ 1)։ Մի՞թե այդ տարիքային խմբում ԱՊՔ նոր դեպքեր չեն գրանցվել։ Նկատենք նաև, որ ապրելիությունը մեծանալու փոխարեն՝ նվազել է, չնայած սքրինգային ծրագրի ներդրմանը, որի շնորհիվ ակնկալվում է ԱՊՔ վաղ հայտնաբերում և բուժում (30): Սակայն ակնհայտ է, որ ապրելիության մեծացման համար բացի հիվանդության վաղ հայտնաբերումից, որին ավաղ չի հաջողվում հասնել՝ ԱՊՔ դեպքերի մեծամասնությունը հայտնաբերվում է III և IV փուլերում (2013-2016թթ․ միջին ցուցանիշը՝ 64,5%), երբ բուժումը դժվար է կամ պարզապես անհնար, ամենայն հավանականությամբ պատշաճ բուժում ևս չի ապահովվում։

Սլայդ 1.

Սլայդ 2.

Հիմա անդրադառնանք ԱՊՔ նոր դեպքերի բաշխմանն ըստ տարիքային խմբերի (2012- 2015թթ․)՝ ներկայացված Ծաղկաձորում (նոյեմբերի 24-26, 2017թ․) լրագրողների համար կազմակերպված սեմինարին։ Տվյալները վերցված են ՀՀ «Իմունականխարգելման ազգային ծրագրի» ղեկավար Գայանե Սահակյանի ներկայացրած «ՄՊՎ վարակի դեմ պատվաստումների ներդրում Հայաստանի Հանրապետությունում» զեկույցից (Սլայդ 2): Սլայդ 2-ում բերված տվյալները կարելի է գտնել «Հայաստանի առողջապահության համակարգի գործունեության գնահատում» (2016թ.) զեկույցում։ Նկատենք, որ 2012-2015թթ․ ԱՊՔ նոր դեպքերի միջին ցուցանիշը եղել է 3,7%՝ նվազագույնը՝ 2,7% (2015թ․) և առավելագույնը՝ 4,3% (2013թ․)։ Այնպես որ ԱՊՔ նոր դեպքերի ցուցանիշը որևէ կերպ չէր կարող 30% լինել 25-34տ․ տարիքային խմբում, ինչպես նշում է Գ․Ավագյանը, և ինչպես նշում է նաև իմունականխարգելման ազգային ծրագրի ղեկավար Գ․Սահակյանն «Ազատություն» ռադիոկայանի «Ըստ էության․ Պատվաստում մարդու պապիլոմա վիրուսի դեմ» (նոյեմբերի 30, 2017թ․) ֆեյսբուքյան հաղորդման ժամանակ։ Առողջապահության պաշտոնյաները տեղեկատվական նյութերում պաշտոնական տվյալները հրապարակելով հանդերձ ապակողմնորոշում են մարդկանց։

Ապատեղեկատվությունը դրանով ցավոք չի ավարտվում։ Ի հակառակ Գ․Սահակյանի գարդասիլի ցմահ իմունիտետ ապահովելու մասին պնդումների բուժաշխատողների համար նախատեսված գարդասիլի ներդիրից պարզվում է, որ գարդասիլի տրամադրած իմունիտետի ժամկետն ու պաշտպանության մեխանիզմը հայտնի չեն (31):

Ամենաթարմ 2016թ. տվյալների համաձայն՝ մինչև 35տ․ խմբում ԱՊՔ նոր դեպքերի ցուցանիշը չի գերազանցում նախորդ չորս տարիների միջին 3,7% ցուցանիշը։ Այսպես՝ 25-34տ․ տարիքային խմբում ԱՊՔ նոր դեպքերի թիվը եղել է 7 (ընդհանուր թիվը՝ 243) կամ 2,8% (աղյուսակ 1)։ ԱՊՔ նոր դեպքերի 2016թ. վիճակագրական տվյալների հիման վրա արված հաշվարկները ցույց են տալիս, որ ԱՊՔ ախտորոշման միջին տարիքը 56տ․ (55,96) է, ստանդարտ շեղումը՝ 14,4 տարի: Այնպես որ 56±14,4տ․, այսինքն 41,5-70,4տ. խումբը ԱՊՔ բացահայտման ամենառիսկային տարիքային խումբն է և դրա մեջ ըստ ռիսկի հերթականության՝ 55-59տ․, 50-54տ․, 45-49տ․, 60-64տ., 40-44տ․ և 65-69տ․։ Ընդհանուր առմամբ, 2016թ.-ին 40-64տ․ խմբում ախտորոշվել է ԱՊՔ նոր դեպքերի 71,6%-ը, 40-69տ․՝ 79,0%, իսկ 35-69տ․ խմբում՝ 84,8% (32):

 

Միանգամայն ճիշտ է ԱՊՔ սքրինիգը սկսել 30 տարեկանից։ Միաժամանակ, ԱՊՔ սքրինինգը պակաս կարևոր չէ նաև 60-ից բարձր տարիքային խմբում, քանի որ, ինչպես տեսնում եք, նախ այդ տարիքային խմբում գրանցված ԱՊՔ նոր դեպքերը բավականին նշանակալի (32,1%, կամ 100000 կնոջ հաշվով ԱՊՔ 2016թ․ ցուցանիշի 15,5-ից՝ 5-ը վերաբերում է 60-ն անց կանանց) «ներդրում» ունեն ցուցանիշի աճի մեջ և առավել հավանական է, որ հենց III և IV փուլի բարդության և հետևաբար նաև մահացության ցուցանիշը բարձրացնելու մեջ։ Ամեն բան պետք է արվի ԱՊՔ սքրինինգի բարձր ծածկույթ ապահովելու և մատուցվող բուժծառայությունների որակը բարելավելու համար։ Չէ՞ որ, ինչպես նշված է «Հիվանդությունների վերահսկողության և կանխարգելման Եվրոպայի կենտրոնի» զեկույցում «Լավ կազմակերպված ԱՊՔ սքրինինգի ծրագրերը, որոնք հասնում են բարձր ծածկույթի և ներառում են աննորմալ ցիտոլոգիայով կանանց արդյունավետ վերահսկողությունն ու բուժումը, նվազեցնում են արգանդի պարանոցի քաղցկեղի նոր դեպքերը ավելի քան 80%-ով» (33): ԱՊՔ կանխարգելման հարցում ՀՀ առողջապահության նախարարությունն ավելի քան 10 տարի դոփում է տեղում և որևէ հույս չի ներշնչում առկա խնդիրները լուծելու իր կարողությունների առումով։

Առողջապահության համակարգը ԱՐՄԱՏԱԿԱՆ բարեփոխումների կարիք ունի։

Նկատառումներ գարդասիլի պաշտպանական ծածկույթի մասին

Ենթադրվում է, որ գարդասիլը կանխարգելում է երկու բան, որոնցից մեկն արդեն իսկ կանխարգելելի էր (ՊԱՊ թեստերով և համապատասխան բուժումով, ինչը պետք է պահպանվի նաև պատվաստվելուց հետո), իսկ մյուսը` սեռական օրգանների գորտնուկները, որոնք չնայած պատճառած անհանգստությանը կյանքի համար վտանգավոր չեն և հիմնականում իրենք իրենց անցում են՝ մաքրվում: Ճշմարտությունն այն է, որ գարդասիլը չի կարող լիովին կանխել արգանդի պարանոցի և այլ ՄՊՎ-ի հետ առնչված քաղցկեղները (ամոթույք, հեշտոց, հետանցք, առնանդամ, և կոկորդ-կերակրափող), քանի որ պատվաստուկը կանխարգելում է քաղցկեղ առաջացնող ՄՊՎ 15 շճատիպերից միայն 2-ի վարակները: ՄՊՎ 16 և 18 շճատիպերը պատճառում են արգանդի պարանոցի քաղցկեղների 70%-ը և մնացած 30%-ն առաջացնում են ՄՊՎ այլ շճատիպեր, այլ վիրուսներ (օրինակ․ հերպեսի սիմպլեքս 2 տիպի վիրուսը) կամ այլ պատճառներ և շատ նպաստող գործոններ, ինչպիսիք են ծխելը, ալկոհոլը, օրալ հակաբեղմնավորիչները, բազմակի ծննդաբերությունները, հեշտոցային ներլվացումենրը, վատ սնուցումը, տևական բորբոքումները և այլն: Ինչ վերաբերում է սեռական գորտնուկներից պաշտպանությանը, ապա գարդասիլը պաշտպանում է սեռական գորտնուկներ առաջացնող ՄՊՎ 40 շճատիպերից ընդամենը 2-ից:

Հետևելով ԱՀԿ ուղեցույցներին ՀՀ առողջապահության նախարար Լևոն Ալթունյանը ևս պնդում է․ «Պատվաստումը մեզ թույլ է տալիս 70% պրոբլեմներից խուսափել, իսկ մնացած 30% պրոբլեմները մենք հայտնաբերելու ենք վաղ ստադիաներում՝ որպեսզի էֆեկտիվ և արդյունավետ բուժում տրամադրենք» (34)։ Հայաստանի առողջապահության իմունիզայիայի ծրագրի ղեկավար Գ․Սահակյանը և ԵՊԲՀ համաճարակաբանության ամբիոնի դասախոս Արման Բադալյանը տարբեր հարթակներում է՛լ ավելի հրաշագործ ունակություններ են վերագրում ՄՊՎ պատվաստուկ գարդասիլին՝ հայտարարելով, որ պատվաստումը 70% պաշտպանություն կտա պատվաստուկի շճատատիպերի դեմ, 15-20% պաշտպանություն կապահովվի որոշ շճատիպերի խաչաձև իմունիտետի շնորհիվ, և արդյունքում կմնա 10-15%, որից էլ կպաշտպանի ՊԱՊ սքրինինգը (35)։ Այս պնդումները ճիշտ կլինեին եթե ՄՊՎ 6, 11, 16 և 18 շճատիպերը ճնշելուն չհետևեին այլ փոփոխություններ։ Սակայն փաստն այն է, որ վիրուսները տեսակի պահպանման առաջամարտիկներ են և պատվաստվածների մոտ ՄՊՎ այլ շճատիպերը շատ արագ զբաղեցնում են ազատված էկոլոգիական խորշը (niche)։ Այս երևույթի հետևանքները դեռ լիովին գնահատված չեն։ Արդեն իսկ հայտնի արդյունքները ցույց են տալիս ՄՊՎ պատվաստուկներում չներառված բարձր ռիսկային այլ շճատիպերի ավելի մեծ տարածվածություն պատվաստվածների մոտ՝ ի համեմատ չպատվաստվածների։ Դրա արդյունքում գրանցվել է պատվաստման համախառն արդյունավետության կտրուկ նվազում, որի հնարավորության կապակցությամբ իր մտահոգություններն էր հայտնել ԱՄՆ «Պարենի և դեղերի վարչությունը» դեռևս 2006թ․։ Հայտնի է նաև, որ մեծանում է բազմակի վարակների տարածվածությունը։ Մինչ որոշ հետազոտողներ պատվաստվածների մոտ բարձր ռիսկային այլ շճատիպերի ավելի մեծ տարածվածությունը կապում են պատվաստվածների ռիսկային սեռական վարքագծի հետ, Հոլանդական առողջապահական խորհրդի զեկույցը բազմակի վարակների կապակցությամբ կարևորում է նաև ապաքողարկման (unmasking) երևույթը։

«Պարենի և դեղերի վարչության» մտահոգությունները գարդասիլի
երկարաժամկետ արդյունավետության մասին

ԱՄՆ «Պարենի և դեղերի վարչության» մտահոգությունները գարդասիլի կապակցությամբ․ ԱՄՆ «Պարենի և դեղերի վարչության» (ՊԴՎ, Food and Drug Administration - FDA) «Պատվաստուկերի և հարակից կենսաբանական արտադրանքների խորհրդատվական հանձնախումբը» (Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee – FDA) գարդասիլի նախաարտոնագրման գնահատման փաստաթղթում (2006թ․) նշում է, որ գարդասիլի արդյունավետության ուսումնասիրության ընթացքում, կլինիկական փորձարկումների ժամանակ բացահայտվել են երկու կարևոր փաստ (36).

(1) Գարդասիլով պատվաստումը պատվաստուկին համապատասխանող շճատիպերով կայուն վարակ ունեցողների մոտ հիվանդությունները ծանրացնելու ներուժ ունի։
(2) Գարդասիլով պատվաստումը պատվաստուկում չներառված ՄՊՎ տեսակների պատճառով CIN 2/3 կամ ավելի ծանր վիճակների է հանգեցնում։

ՊԴՎ «Պատվաստուկերի և հարակից կենսաբանական արտադրանքների խորհրդատվական հանձնախումբը» մտահոգություն է արտահայտել առ այն, որ մարդու պապիլոմավիրուսային այլ շճատիպերի վարակ ունեցողների մոտ հիվանդությունների այս դրսևորումները կարող են չեզոքացնել պատվաստմամբ ակնկալվող դրական արդյունքները:

Պատվաստվածների մոտ, ի համեմատ չպատվատվածների, ՄՊՎ չներառված այլ շճատիպերի ավելի մեծ տարածվածության մասին

«Մարդու պատվաստուկների իմունոթերապիա» ամսագրում 2016թ․ հրապարակված «2-, 4- և 9-վալենտ ՄՊՎ պատվաստուկների ազդեցությունը ԱՊՔ հիվանդացության և մահացության վրա» հոդվածը նշում է․ «Մինչ ՄՊՎ պատվաստումները խոստումնալից են արգանդի պարանոցի քաղցկեղի հիվանդացության և մահացության մակարդակը նվազեցնելու առումով, առայժմ գնահատված ՕԳՈՒՏՆԵՐԸ ԳԼԽԱՎՈՐԱՊԵՍ ՏԵՍԱԿԱՆ ԵՆ: Պատվաստուկների երկարաժամկետ իմունոգենությունն ու արդյունավետությունը կստուգվեն բնակչության վրա հիմնված կլինիկական արդյունավետության խոշոր, շարունակական ուսումնասիրությունների, ինչպես նաև արգանդի պարանոցի քաղցկեղի վերջնակետային գնահատման միջոցով՝ շուրջ 20 տարի անց, երբ պատվաստված երիտասարդ կանայք հասնեն ԱՊՔ հետազոտման սքրինինգի համար նախատեսված տարիքին: ԱՊՔ սքրինինգի և բուժման ծրագրերի հզորացումը ամենայն հավանականությամբ իր մեծագույն ազդեցությունը կունենա ԱՊՔ հիվանդության և մահացության վրա կարճաժամկետում (37): Փորձենք հասկանալ, միայն կարճաժամկետի մասին է խոսքը, թե՞ այնուամենայնիվ երկարաժամկետում ևս ՄՊՎ պատվաստումների փոխարեն պետք է իրապես հզորացնել արգանդի պարանոցի քաղցկեղի սքրինինգի և բուժման ծրագրերը, ինչպես նաև բարելավել թիրախային տարիքի կանանց մասնակցությունը սքրինինգային ծրագրերին։

Tota, et al համաճարակաբանական մոտեցում օգտագործելով ապացուցել են, որ պատվաստուկի թիրախային ՄՊՎ 16 և 18 շճատիպերի վերացումը մեծացնում է դրա հետևանքով ստեղծված էկոլոգիական որմնախորշը (ecological niche) զբաղեցնելու ՄՊՎ այլ տեսակների հնարավորությունը (38): Halec et al «Հետահայաց միջազգային հետազոտություն և ՄՊՎ միտումների ուսումնասիրության խումբ, Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group) «Պաթոլոգիա» ամսագրում (The Journal of Pathology) 2014թ․ հրապարակված «Հավանական քաղցկեղածին ութ ՄՊՎ 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73, և 82 տեսակների պաթոգեն դերը արգանդի պարանոցի քաղցկեղում» հոդվածում ապացույցներ են ներկայացնում առ այն, որ ներկայումս հավանաբար/հնարավոր քաղցկեղածին (probably/possibly carcinogenic) դասակարգված այդ ութ տեսակները քաղցկեղածին են (39):

Իտալիայի Սիգմա-Ալդրիխ և Նոր Ապտակա բնակավայրերում գրանցվել է ՄՊՎ շճատիպերի տարածվածության հետևյալ պատկերը՝ բարձր ռիսկի ՄՊՎ ամենատարածված գենոտիպերը եղել են ՄՊՎ 42 (10,29%), 16 (8,56%), 31 (7,40%) և 53 (7,14%)։ Մինչ ՄՊՎ 16 շճատիպի տարածվածությունը նվազել է 11,24%-ից (2013թ). մինչև 6,67% (2016թ.), ՄՊՎ 6, 11 և 18 շճատիպերի տարածվածությունը չի փոխվել։ ՄՊՎ այլ գենոտիպերն ավելի բարդ, տարբեր սխեմաներով են փոփոխվել: Տվյալները ցույց են տվել ՄՊՎ 42 շճատիպի անսովոր բարձր հաճախականություն և բարձր ռիսկի ՄՊՎ վարակների առավել բարձր տարածվածություն, ի համեմատ ցածր ռիսկի գենոտիպերի, ինչն առավել քան կարևորում է գենոտիպավորման (ՄՊՎ ԴՆԹ) անհրաժեշտությունը, որը հնարավորություն կտա ճիշտ վարել ՄՊՎ վարակները (40), Հայտնի չէ թե պատվաստումների ներմուծումից հետո ՄՊՎ վարակների մեջ առաջատար դիրք գրաված ՄՊՎ 42 շճատիպն իրեն ինչպես կդրսևորի 25-30 տարի անց։ Այստեղ տեղին է նկատել, որ մինչ օրս բարձր ռիսկի ՄՊՎ շճատիպերի ցանկը միայն ընդլայնվում է։

ԱՄՆ «Առողջության և սնուցման փորձաքննության ազգային ուսումնասիրություն» (NHANES)․ Պատվաստվածների մոտ, ի համեմատ չպատվաստվածների, բարձր ռիսկային այլ շճատիպերի ավելի բարձ տարածվածության մասին է ներկայացնում նաև հոդվածը (41), որն ամփոփում է ԱՄՆ «Առողջության և սնուցման փորձաքննության ազգային ուսումնասիրության» (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES, 2007-2012) տվյալները: Պատվաստուկում չներառված բարձր ռիսկային շճատիպերի տարածվածությունը ավելի մեծ է պատվաստվածների շրջանում` 52,1% ընդդեմ 40,4% (OR 1,29, 95% CI 1,06-1,57)։

Անառարկելի է, որ ՄՊՎ 6, 11, 16 և 18 շճատիպերի տարածվածությունն իրապես ավելի ցածր է պատվաստվածների մոտ։ Սակայն անառարկելի է նաև, որ «Ոչ պատվաստուկի շճատիպեր», «Բարձր ռիսկի շճատիպ», «ՄՊՎ որևէ շճատիպ», ինչպես նաև ևս 2 այլ կատեգորիաներում վարակներն ավելի տարածված են հենց պատվաստվածների մոտ։ «Բարձր ռիսկի շճատիպերի» տարածվածությունը պատվաստվածների մոտ 20%-ով բարձր է չպատվաստվածների համեմատ։ «Բարձր ռիսկի շճատիպերի» տարածվածությունը պատվաստվածների մոտ 20%-ով բարձր է չպատվաստվածների համեմատ։ Առանձնապես մտահոգիչ պետք է լինի, այն փաստը, որ պատվատվածների մոտ ի համեմատ չպատվաստվածների հատկապես բարձր է «Ոչ պատվաստուկի բարձր ռիսկի շճատիպերի» տարածվածության ցուցանիշը՝ 29%-ով (աղյուսակ 2)։ Հիշեցնենք, որ ճնշված ՄՊՎ 16 և 18 պարագայում այլ շճատիպերի վարքագիծը հայտնի չէ։

«ՄՊՎ շճատիպերի փոփոխություն արգանդի պարանոցի ցիտոլոգիական նմուշներում՝ ՄՊՎ պատվաստումների ժամանակաշրջանում» հոդվածը՝ տպագրված 2016թ․ «Ուռուցքաբանության նամակներ» (Oncology Letters) ամսագրում, ամփոփում է Գերմանիայի դաշնային նահանգ Բավարիայի կանանց շրջանում արված հետազոտության արդյունքներ։ Այն ներկայացնում է․ «Հետազոտվածների 76,42%-ի մոտ առկա է եղել ՄՊՎ վարակ, որոնց 89,15% մոտ ≥1 բարձր ռիսկի ՄՊՎ վարակ։ ՄՊՎ 16-ով պայմանավորված ԱՊՔ նոր դեպք դիտարկվել է վարակակիրների 32,98%-ի մոտ, այնուհետև ՄՊՎ 42 (18,1%), ՄՊՎ 31 (17,7%), ՄՊՎ 51 (13,8%), ՄՊՎ 56 (10,0%), ՄՊՎ 53 (8,7%) և ՄՊՎ 66 (8,7%): ՄՊՎ շճատիպերի տարածվածությունը, որոնք կարող են պատվաստումից հետո ուղղակիորեն ճնշված լինել (ՄՊՎ 16 և 18 դեպքում) կամ հնարավոր խաչաձև պաշտպանությամբ (ՄՊՎ 31 դեպքում), զգալիորեն ցածր է եղել՝ ≤22տ․ մասնակիցների շրջանում (ՄՊՎ 16 (28,2%), ՄՊՎ 18 (2,0%), ՄՊՎ 31 (6,1%)), ի համեմատ 23-29տ․ (ՄՊՎ 16 (45,7%), ՄՊՎ 18 (7,9%), ՄՊՎ 31 (22,9%)), ովքեր քիչ հավանական է որ պատվաստված լինեին։ Այսպիսով պատվաստումների հետևանքով կարող է տեղի ունենալ ՄՊՎ տեսակների տարածվածության անընդհատ փոփոխություն, որի արդյունքում ՄՊՎ այլ շճատիպերի մասնաբաժինը կարող է աստիճանաբար աճել բնակչության մեջ։ Բացի այդ, ոչ պատվաստուկի բարձր ռիսկի ՄՊՎ տեսակների տարածվածությունը գերազանցել է ակնկալիքները, հաշվի առնելով, որ նախկինում «ցածր ռիսկի» կամ «հավանաբար բարձր ռիսկի» դասակարգված ութ ՄՊՎ տեսակներ, ըստ էության «բարձր ռիսկի» են: Հետևաբար, հետագա ուսումնասիրություններ են պահանջվում պատվաստուկում չներառված ՄՊՎ շճատիպերով պայմանավորված ԱՊՔ ռիսկն ուսումնասիրելու համար։ Անորոշ է նաև, թե արդյո՞ք ՄՊՎ 16 և 18 բացակայության դեպքում կարող են աճել նաև նախաքաղցկեղային ախտահարումների և ԱՊՔ բացարձակ թվերը» (42):

ԱՄՆ բնակչության խոշոր կոհորտային (խմբային) ուսումնասիրությունը ցուցադրել է, որ ՄՊՎ 16 և բարձր ռիսկային ՄՊՎ այլ (35, 51, 56 և 58) շճատիպերի բացասական փոխազդեցությունների պատճառով՝ ՄՊՎ 16-ի վերացումը կարող է հանգեցնել այլ բարձր ռիսկային շճատիպերի ավելի մեծ տարածվածության: Համավարակների (coinfection) դեպքում ՄՊՎ 16-ի համեմատաբար բարձր տարածվածությունը կարող է հանգեցնել ՄՊՎ այլ շճատիպերի թերհայտնաբերմանը, մասնավորաբար երբ ամպլիֆիկացիայի նույն պրայմերներն են օգտագործվում (amplification primers, ԴՆԹ պոլիմերազային շղթայական ռեակցիաներում պոլիմերացման գործընթացի մեկնարկին ծառայող մոլեկուլ) ՄՊՎ 16-ի և ՄՊՎ այլ տեսակների համար (43):

ՄՊՎ երկվալենտ (ՄՊՎ 16 և 18) պատվաստուկ ցերվարիքսի արդյունավետությունը (Vaccine Efficacy - VE) գնահատվել է արգանդի պարանոցի երկրորդ և բարձր կարգի նեոպլազիաների (CIN2+) նկատմամբ, խաչաձև պաշտպանությունը ոչ պատվաստուկի շճատիպերի վարակներից, իմունոգենությունն ու անվտանգությունը: Ելակետում կանայք եղել են ՄՊՎ սերոնեգատիվ և ՄՊՎ ԴՆԹ բացասական, այսինքն ՄՊՎ naïve: Առողջ 18-25տ․ չինացի կանայք (N=6051) պատահականության սկզբունքով (1:1) ստացել են ՄՊՎ 16/18 ցերվարիքս պատվաստուկ կամ ալյումինի հիդրոքսիդ Al(OH)3 (հսկիչ խումբ) եռանվագ ներարկումով 0, 1, 6 ամիսներին (44):

Աղյուսակ 3-ը ներկայացնում է ցերվարիքս պատվաստուկի արդյունավետությունը քաղցկեղածին ՄՊՎ շճատիպերի պատահական կամ կայուն վարակների դեմ, առանձին կամ համակցությամբ, սերոստատուսից անկախ (ATP‐E և TVC‐E) ելակետային ՄՊՎ ԴՆԹ-բացասական 18-25տ․ չինացի կանանց շրջանում արված հետազոտության համաձայն (45): Տվյալները ցույց են տալիս, որ ի համեմատ չպատվաստվածների պատվաստվածների շրջանում պատվաստուկում չներառված շճատիպերի մեծամասնության (ՄՊՎ 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 շճատիպեր) տարածվածությունը շատ արագ մեծանում է։ Դա են մատնանշում վարակի կայունության հետ պատվաստուկի արդյունավետության արագորեն փոքրացող ցուցանիշերն այդ շճատիպերի համար, որի պատճառով պատվաստուկի համակցված արդյունավետությունն արագ նվազում է (աղյուսակ 3, վերջին երկու տողեր)։ Ակներև է նաև, որ առայժմ ՄՊՎ 16 և 18 հակամարմինների ունակությունը բավարարել է 12 ամիս տևած կայուն վարակների ընդհանուր հաշվով ATP‐E խմբում 10,4% և TVC‐E խմբում 6,5% արդյունավետություն գրանցելու համար։ Առանց ՄՊՎ 16/18 ցուցանիշերն ընդամենը 12 ամիս տևած կայուն վարակների համար արդեն իսկ մտահոգիչ են՝ −3,1% (ATP‐E խմբում) և −7,5%՝ TVC‐E խմբում։ Զեկույցը նշում է, որ մինչ օրս CIN2+ դեմ ՄՊՎ պատվաստուկի արդյունավետությունը չի հաստատվել չինական բնակչության շրջանում:

Ցերվարիքս պատվատուկի ընդհանուր արդյունավետության գրանցված նվազումը (0-6-12 ամիս կայուն վարակի դեպքում), ինչպես նաև պատվաստվածների մոտ բարձր ռիսկի այլ քաղցկեղածին շճատիպերի ավելի մեծ տարածվածությունը փաստացի հիմնավորում են ԱՄՆ Պարենի և դեղերի վարչության (ՊԴՎ, FDA) վերը հիշատակված մտահոգությունը։ Հաշվի առնելով պատվաստուկի համակցված արդյունավետության բացասական դինամիկան՝ ավելի երկարատև վարակը կարող է խիստ բացասական հետևանքների հանգեցնել։ Մի քանի տարի անց հնարավոր է, որ պատկերը կտրուկ փոխվի դեպի վատը։ Հիշենք, որ պատվաստվածները ՄՊՎ naïve են եղել, այսինքն պատվաստվելուց առաջ որևէ վարակ չեն ունեցել։ Չինաստանում ամենատարածված ՄՊՎ շճատիպերի հնգյակն ըստ տարածվածության հետևյալն է․ նորմալ ցիտալոգիա՝ ՄՊՎ 52 (2,7%), 16 (2,6%), 58 (1,7%), 33 (1,1%), 18 (1,1%), ցածր կարգի (CIN1) ախտաբանական փոփոխություններ՝ ՄՊՎ 52 (16,0%), 16 (15,9%), 58 (12,6%), 18 (6,4%), 33 (6,2%), բարձր կարգի (CIN2+) ախտաբանական փոփոխություններ՝ ՄՊՎ 16(37,1%), 52 (17,5%), 58 (15,7%), 18 (7,0%), 33 (7,0%), իսկ ԱՊՔ-ները՝ ՄՊՎ 16 (59,5%), 18 (9,6%), 58 (8,2%), 52 (6,5%), 33 (3,5%) (46):

Գուցե հիմա շատերն ասեն, թե գրանցված պատկերը հուշում է, որ ՊԱՊ թեստ է պետք հանձնել տարեկան առնվազն 1-2 անգամ և այլ շճատիպերի դեմ ևս պետք է պատվաստվել։ Ակնհայտ է, որ դա կմեծացնի ինչպես ինվազիվ միջամտությունների (ՊԱՊ թեստ) թիվը, այնպես էլ ծախսերը (հավելյալ ՊԱՊ թեստեր և հավելյալ պատվաստումներ), միաժամանակ մեծացնելով առանց այդ էլ առկա հետպատվաստումային անբարեհաջող դեպքերի ռիսկերը։ Մի կողմից սա լիովին կչեզոքացնի ՄՊՎ պատվաստումների ենթադրյալ ծախս-արդյունավետությունը։ Մյուս կողմից, որևէ մեկը կարո՞ղ է արդյոք ՎՍՏԱՀԱԲԱՐ ՊՆԴԵԼ թե արդեն հայտնի բարձր ռիսկի քաղցկեղածին ՄՊՎ շճատիպերից զատ այլ բարձր ռիսկի քաղցկեղածին ՄՊՎ շճատիպեր ի հայտ չեն գա, մանավանդ պատվաստման միջոցով ՄՊՎ 16 և 18 ճնշելու պարագայում:

ՄՊՎ բազմակի վարակները բացառությու՞ն են, թե՞ օրինաչափություն

ՄՊՎ պատվաստուկներում չներառված շճատիպերի տարածվածության հարցն ու ռիսկային սեռական վարքագիծը․ Արդեն իսկ ներկայացվեց, որ պատվաստուկների համախառն արդյունավետությունը լրջորեն կաղում է կայուն վարակների առկայության պարագայում։ Գնալով շատանում են փաստերն առ այն, որ պատվաստվածների մոտ ՄՊՎ ոչ պատվաստուկային շճատիպերի տարածվածությունն ավելի բարձր է, քան չպատվաստվածների մոտ։ Սա հաճախ կապում են պատվաստվածների ռիսկային սեռական վարքագծի հետ։ Երիտասարդ կանանց մոտ ՄՊՎ որոշակի տեսակների վարակների դեմ պատվաստման հետևանքով տեղի ունեցող շճատիպերի տարածվածության շարունակական փոփոխությունների պայմաններում կարևոր է մշտադիտարկել այդ փոփոխությունները։ Դրա համար պետք է նորմալ ցիտալոգիա և ախտաբանական փոփոխություններ ունեցող կանանց մոտ ՄՊՎ շճատիպերի տարածվածության ելակետային գնահատում իրականացնել։ Սա բացակայում է Հայաստանում։

Գնահատելու համար, թե արդյոք ՄՊՎ վարակի դեմ պատվաստվածները և չպատվաստվածները հետագայում տարբերվում են իրենց սեռական ռիսկային վարքագծով, Դանիայում, Նորվեգիայում և Շվեդիայում 2011-2012թթ. հարցում են իրականացրել 18-46տ․ կանանց շրջանում։ Արդյունքները ցույց են տվել, որ ՄՊՎ պատվաստումը չի հանգեցրել ավելի վաղ առաջին սեռական հարաբերության։ Կանայք, ովքեր պատվաստվել են սեռական դեբյուտից առաջ կամ այդ տարիքում, չեն ունեցել ավելի շատ սեռական զուգընկեր, քան չպատվաստվածները: Առաջին հարաբերության ժամանակ հակաբեղմնավորիչների կիրառումն ավելի տարածված է եղել պատվաստվածների, քան չպատվաստվածների շրջանում (47): ԱՄՆ-ում իրականացված հետազոտությունը ցույց է տվել պատվաստված և չպատվաստված կանանց (միջին տարիքը համապատասխանաբար՝ 19,2տ․ և 20,0տ․) գրեթե նույնքան բարձր ռիսկային սեռական վարքագիծ (75% և 77%): Սեռական դեբյուտի միջին տարիքը զգալիորեն չի տարբերվել խմբերի միջև (16,8տ․ և 17,0տ․)։ Սեռական զուգընկերների միջին թիվը ևս չի տարբերվել՝ երկուսն էլ 6,6 (48): Համակարգված վերլուծությունը ՄՊՎ պատվաստվածների մոտ ռիսկային սեռական վարքագծի կամ սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների ավելի բարձր մակարդակ չի հայտնաբերել (49): Այսպիսով, բարձր ռիսկային սեռական վարքագծի տարբերություններ չեն բացահայտվել պատվաստվածների և չպատվաստվածների խմբերի միջև:

 

«Մարդու պապիլոմավիրուսային բազմակի վարակներ. բացառությու՞ն, թե՞ օրինաչափություն» հոդվածը տպագրված «Վարակիչ հիվանդությունների ամսագրում» (The Journal of Infectious Diseases) 2011թ․ նշում է․ «Արգանդի պարանոցի համավարակը (co-infection) լայն տարածում ունի, ինչը կարող է հանգեցնել արգանդի պարանոցի նախաքաղցկեղային պոտենցիալով ախտահարումների առաջացման բարձր ռիսկի (50)։ Հետևաբար, >1 ՄՊՎ շճատիպերով վարակների տարածվածության գնահատումը շատ կարևոր է։ Նշանակալիորեն զգայուն պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) փորձերի ներդրումը ազդել է ՄՊՎ վարակների բացահայտումների վրա։ Հատկանշական է, որ (1) ՄՊՎ վարակներն ավելի տարածված են, քան նախկինում ենթադրվել է; (2) բազմակի շճատիպերով համավարակները շատ տարածված են մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով (ՄԻԱՎ) վարակված ակտիվ սեռական կյանք վարող կանանց մոտ; (3) արգանդի պարանոցի ինվազիվ քաղցկեղ ունեցողների մոտ բազմակի ՄՊՎ վարակների մասնաբաժինը վերջին երկու տասնամյակում զգալիորեն աճել է՝ 4,0%-ից մինչև 15,7%, չնայած այն հանգամանքին, որ սա մոնոկլոնալ հիվանդություն է, որը պետք է որ առաջանար ՄՊՎ միայն մեկ շճատիպով:

ՄՊՎ շճատրիպերի շատ թե քիչ ընդարձակ ցանկ ներառող ՄՊՎ բազմակի վարակների աճող հաճախականությունը ներկայումս բարդացնում է թեստերի և պատվաստուկների օգուտների գնահատումը։ Դա միաժամանակ նաև բարձրացնում է հետաքրքրությունը համավարակների կենսաբանական հետևանքների նկատմամբ (որոնք այնքան էլ լավ ուսումնասիրված չեն)։ ՄՊՎ բազմակի վարակների վերաբերյալ հետազոտությունները պետք է պատասխանեն 2 տարբեր հարցերի՝ (1) առանձին ՄՊՎ (միաժամանակյա կամ հաջորդական) վարակների փոխազդեցությունները, (2) բազմակի վարակների ազդեցությունը արգանդի պարանոցի հիվանդությունների (CIN2+) ռիսկի վրա։

Գրականության մեջ տարածված արտահայտություն է՝ «բազմակի վարակները տեղի են ունենում ավելի հաճախ, քան ակնկալվում էր, և պատահականորեն»: Այս պնդման հետ կապված խնդիրն այն է, որ բազմակի վարակների «ակնկալվող» թիվը սովորաբար հաշվարկվում է հավանականային պարզունակ մոդելի հիման վրա, ենթադրությամբ, որ ՄՊՎ բոլոր շճատիպերն անկախ են: Այնուամենայնիվ, ՄՊՎ բոլոր շճատիպերի ընդհանուր ռիսկի գործոնների և փոխանցման ուղիների ընդհանրության պատճառով պետք է ակնկալել, որ ՄՊՎ տարբեր շճատիպերը փոխկապակցված են: ՄՊՎ մեկ տիպի վարակման բարձր ռիսկի մեջ գտնվող կինը ենթակա է նաև ՄՊՎ այլ տիպի վարակի համեմատաբար բարձր ռիսկի:

Ցավոք հնարավոր չէ լիովին բնութագրել կնոջ ՄՊՎ վարակվելու ռիսկը: Դա կախված է վարքագծի ռիսկի գործոնների տվյալներից, որոնք չեն հավաքագրվում կամ, եթե առկա են, ապա գնահատման ճշգրտությունը խոցելի է, որովհետև օրինակ՝ հայտնի չէ կնոջ զուգընկերոջ սեռական վարքը և լիովին հասկանալի չեն կենսաբանական գործընթացները, ինչպիսիք են ՄՊՎ վարակի նկատմամբ իմունային պատասխանների տատանումները իմունային բավարար ռեակցիա ունեցող կանանց մոտ: Նոր ձեռք բերված ՄՊՎ վարակների մեծ մասը 1-2 տարվա ընթացքում մաքրվում է և նրանց շատ փոքր մասն է շարունակում մնալ։ Ներկայումս գոյություն չունեն վարակի կայունության կանխատեսման հստակ մարկերներ (51): Գոյություն ունեցող վարքագծային և կենսաբանական շեղումների այս ֆոնին բազմակի վարակների վերաբերյալ տեղեկատվությունից օգտակար տվյալներ ստանալը չափազանց բարդ է և բազմաթիվ փոփոխականներ ներառող կանխատեսումային մոդելների սիմուլյացիան դժվար լուծելի խնդիր։

«ՄՊՎ վարակ բազմակի շճատիպերով համավարակի մոդելը և արգանդի պարանոցի հիվանդությունները» հոդվածը տպագրված 2011թ․ «Վարակիչ հիվանդությունների ամսագիր» (Journal of Infectiouse Diseases, Oxford Academic) ամսագրում, ներկայացնում է ամենատարածված 25 ՄՊՎ շճատիպերով համավարակի նմուշները և ՄՊՎ տարբեր տեսակներով համավարակի դեպքում արգանդի պարանոցի հիվանդության ռիսկի գնահատման լայնածավալ ուսումնասիրության արդյունքները (52): Կոստա Ռիկայում իրականացված ԱՄՆ Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի III փուլի կլինիկական փորձարկումը ներգրավել է 18-25տ․ 7466 կնոջ։ Նրանց կեսը (ընտրված պատահականության սկզբունքով) ստացել է ՄՊՎ պատվաստուկ, իսկ մյուս կեսը հեպատիտ A պատվաստուկ։ Համեմատվել են CIN2+/HSIL+ վիճակները բազմակի և միայնակ վարակների դեպքում և գնահատվել են գումարային վիճակագրական փոխազդեցությունները: ՄՊՎ դրական 2478 կանանցից 1070-ը (43,2%) ունեցել են բազմակի վարակ։ Բազմակի վարակներ զգալիորեն ավելի հաճախ են գրանցվել, քան ակնկալվել էր: Մեկ վարակ ունեցողների համեմատ, α9 բազմակի տեսակների համավարակը կապված է եղել CIN2+ (OR=2,2, 95% CI=1,1-4,6) և HSIL+ (OR=1,6, 95% CI=1,1-2,4) զգալիորեն (համապատասխանաբար 2,2 և 1,6 անգամ) բարձր ռիսկերի հետ՝ յուրաքանչյուր լրացուցիչ շճատիպի հավելյալ ռիսկի առաջացման պատճառով: Չնայած դրան, հիվանդության ռիսկը մոտ է եղել առանձին շճատիպերի գնահատված ռիսկերի գումարին՝ սիներգետիկ փոխազդեցությունների թույլ ապացույցներով: Հեղինակները եզրահանգել են, որ ՄՊՎ շճատիպերով համավարակները տեղի են ունենում պատահականորեն և հանգեցնում են արգանդի պարանոցի հիվանդության անկախորեն, և հետևաբար ՄՊՎ 16 և 18 պատվաստուկը չի առաջացնի տիպի փոխարինում կամ պատվաստուկում չներառված ՄՊՎ տեսակների քաղցկեղածին պոտենցիալի մոդուլյացիա: Նշենք, որ հետազոտության համահեղինակներից երկուսը ՄՊՎ պատվաստուկները հայտնաբերած ԱՄՆ Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի աշխատակիցներ են։ GSK and Merck ընկերություններին արտոնագրված պատենտները պատկանում է ԱՄՆ կառավարությանը՝ հանձինս ԱՄՆ Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի։

ՄՊՎ բազմակի վարակների 18-65տ․ 309471 կնոջ շրջանում տարածվածության ուսումնասիրության արդյունքներն ամփոփող հոդվածը տպագրվել 2013թ․ է «Գինեկոլոգիական քաղցկեղի միջազգային ամսագրում» (International Journal of Gynecological Cancer)։ Ուսումնասիրությունը նպատակ է հետապնդել պարզել թե արդյո՞ք արգանդի պարանոցի ՄՊՎ որոշակի տիպերով բազմակի վարակներում որևէ տեսակը ներգրավված է եղել ավելի պակաս կամ ավելի հաճախ, քան կարելի էր ակնկալել: Մասնակիցների 24,1%-ն ունեցել է ՄՊՎ վարակ և 21,1%-ը վարակված է եղել ամենատարածված 24 շճատիպերից որևէ մեկով։ Ամենատարածվածը եղել է ՄՊՎ 16 շճատիպը 4,1%։ 14181 կին ունեցել է բազմակի ՄՊՎ վարակ առնվազն 2 շճատիպով (ամբողջ համախմբի 4,6% կամ վարակ ունեցողների 19,0%-ը։ Պարզվել է, որ բազմակի վարակներում ՄՊՎ 52, 53, 81, և 83 շճատիպերը շատ հավանական է, որ լինեն այլ շճատիպերի հետ, իսկ ՄՊՎ 16, 58, և 66 քիչ հավանական է, որ բազմակի վարակների մաս լինեն։ ՄՊՎ 72 և 81 ունեն ամենաուժեղ դրական առնչությունը (OR=5,2, 95% CI: 3,6-7,4)։ ՄՊՎ 33 և 66 ունեն ամենաուժեղ բացասական առնչությունը (OR 0,4, 95% CI: 0,2-0,6)։ Ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս, որ ՄՊՎ տեսակների միջև առկա են ինչպես մրցակցային, այնպես էլ համագործակցային փոխազդեցություններ (53):

Հոլանդական առողջապահական խորհրդի զեկույցը բազմակի վարակների և
ՄՊՎ շճատիպերի փոխարինման ու ապաքողարկման մասին

Պատվաստուկի արդյունավետությունն ու ազդեցությունը գնահատելիս կարևոր է տարբերակել այսպես կոչված ՄՊՎ շճատիպի փոխարինումը և ՄՊՎ շճատիպի ապաքողարկումը (unmasking) (54): Շճատիպի փոխարինում ասելով հասկանում ենք այն, որ երբ պատվաստուկը պաշտպանում է պաթոգենների որոշ կոնկրետ շճատիպերից, նույն վիրուսի այլ շճատիպեր են հայտնվում և գրավում են ազատված տեղը՝ հանգեցնելով ոչ պատվաստուկի շճատիպերի տարածվածության, ինչը ևս կարող է առաջացնել հիվանդություն: Շճատիպի ապաքողարկումը նշանակում է, որ նոր տեսակն արդեն իսկ առկա է եղել, բայց ախտորոշման ժամանակ մնացել է չբացահայված, օրինակ, ցածր խտության կամ պատվաստուկի մեջ ներառված բարձր տարածվածություն ունեցող շճատիպի հետ մրցակցության պատճառով: Երբ պատվաստման արդյունքում գերակշռող տեսակը նվազում կամ վերանում է, ցածր տարածվածություն ունեցող տեսակներն են երևան գալիս, ինչպես ցույց է տրված պնևմոկոկային պատվաստուկների համար (55, 56): Ապաքողարկումը մեծապես կախված է օգտագործված թեստից, քանի որ տարբեր թեստերն ունեն պաթոգենների որոշակի տեսակների հայտնաբերման տարբեր զգայունություն:

Անորոշությունը թե արդյո՞ք ՄՊՎ թիրախային տեսակները կփոխարինվեն այլ բարձր ռիսկի քաղցկեղածին ոչ պատվաստուկային տեսակներով մասամբ պայմանավորված է նրանով, որ քիչ բան է հայտնի ՄՊՎ տեսակների էկոլոգիայի (վիրուսի տարբեր շճատիպերի և տեր-վիրուս փոխազդեցությունների) մասին: Մինչ այժմ պացիենտների տվյալները մեկնաբանվել են՝ ենթադրելով անկախություն կամ օժանդակող փոխազդեցություն տեսակների միջև, և հետևաբար համարվել է, որ շճատիպերի փոխարինումն անհավանական է: Պարզվում է, որ բնական համավարակների դեպքում մրցակցության որոշ ձևեր հավանական են: Հետևաբար, ոչ պատվաստուկային տեսակները կարող են ավելի շատ տարածվել և կարող են մեծացնել պատվաստվածների վիրուսային բեռը: ՄՊՎ տեսակների միջև անկախությունը կարող է լինել սխալ, և հետևաբար, առանց տիրոջ (վարակակրի) օրգանիզմում ՄՊՎ էկոլոգիայի առկա թնջուկի լուծման, շճատիպի փոխարինումը մնում է տեսականորեն հնարավոր (57)։ Վերջերս ՄՊՎ հատուկ թեստով ապաքողարկվել է ՄՊՎ 52 շճատիպը (58): Մեծ Բրիտանիայում բնակչության շրջանում ՄՊՎ տարածվածության բոլորովին վերջերս իրականացված ուսումնասիրությունները պատվաստված բնակչության մոտ ոչ պատվաստուկային շճատիպերի տարածվածության աճը ևս վերագրել են ոչ թե շճատիպի փոխարինմանը, այլ ապաքողարկմանը (59, 60):

ՄՊՎ պատվաստուկների հետ կապված այլ մտահոգություններ

ՄՊՎ պատվաստումների հետ կապված մտահոգությունները շատ են։ Կարևոր հարցերից մեկը դրանց թերապևտիկ դերի բացակայությունն է, քանի որ այդ պատվաստումները առաջացնում են միայն հումորալ այլ ոչ թե բջջային իմունիտետ, որն անհրաժեշտ է թերապևտիկ ազդեցության համար: ՄՊՎ պատվաստուկներն ունեն կանխարգելիչ ազդեցություն միայն պատվաստուկի շճատիպերի վարակների դեմ, որոնցով պայմանավորված հիվանդությունների կանխարգելման համար արդյունավետ են միայն ՄՊՎ naïve կանանց մոտ։ Փաստացի պատվաստուկները փոխում են ՄՊՎ վարակների բնական տարածվածության պատկերը և հանգեցնում են ՄՊՎ պատվաստուկում չներառված այլ բարձր ռիսկի ՄՊՎ տեսակների տարածվածության մեծացման։ Հնարավոր են ինչպես ՄՊՎ շճատիպի փոխարինումը, այնպես և ապաքողարկումը: Մյուս կողմից, չնայած ՄՊՎ վիրուսները համարվում են գենետիկորեն կայուն, նոր քաղցկեղածին շճատիպերի առաջացումը չի բացառվում (61, 62

Թեև ՄՊՎ վարակն արգանդի պարանոցի քաղցկեղի անհրաժեշտ պատճառ է, այնուամենայնիվ դա բավարար գործոն չէ: Չնայած արգանդի պարանոցի ախտահարումները քաղցկեղի նախանշաններ են, դրանց մեծ մասը քաղցկեղ չի դառնում և 1-2 տարվա ընթացքում մաքրվում է առանց բուժման։ Այնպես որ այլ գործոններ ևս անհրաժեշտ են, որպեսզի ՄՊՎ վարակը քաղցկեղ առաջացնի։ Որպես ազդեցիկ համակցված գործոններ հաստատվել են օրինակ՝ հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների երկարատև օգտագործումը, շատ ծնունդները, ծխելը և համավարակը ՄԻԱՎ-ով։ Հավանական այլ համակցված ազդեցիկ գործոններ են սեռական ճանապարհով փոխանցվող այլ վարակնեը (օրինակ․ խլամիդիա (Chlamydia trachomatis) և հերպեսի 2-րդ տիպի սիմպլեքս վիրուսը (herpes simplex virus type-2), իմունաճնշիչները և վատ սնուցումը (63):

ՄՊՎ պատվաստումներին առնչվող գլխավոր մտահոգություններից մեկը կապված է ՄՊՎ պատվաստուկի ԱՊՔ կանխարգելելու ունակության հետ։ Անհրաժեշտ են ևս 20-25 տարվա շարունակական կլինիկական փորձարկումների արդյունքներ մինչ հնարավոր լինի իրապես գնահատել ՄՊՎ պատվաստուկների արդյունավետությունը արգանդի պարանոցի քաղցկեղի ցուցանիշերի հիման վրա: Բանն այն է, որ ՄՊՎ պատվաստուկների արդյունավետությունը գնահատվում է CIN2/3 ցուցանիշով, և մենք իրականում չգիտենք, արդյո՞ք ՄՊՎ պատվաստուկներն արդյունավետ են ԱՊՔ կանխարգելման համար: Այս սուռոգատ ցուցանիշն օգտագործելու առաջարկը տվել է ԱՀԿ խորհրդատվական խումբը, որն ուսումնասիրում էր արգանդի պարանոցի քաղցկեղի կանխարգելման պրոֆիլակտիկ պատվաստանյութի ստեղծման հնարավորությունը 2003թ. (64):

ՄՊՎ պատվաստուկների հետ կապված ամենամեծ մտահոգությունը վերաբերում է դրանց անվտանգությանը, որին կանդրադառնա հաջորդ հոդվածը։

Հղումների հասանելիությունը ստուգված է 2018թ․ հունվարի 18-ին։
Շարունակելի

 

Գոհար ՋՐԲԱՇՅԱՆ

Ժողովրդագրության և առողջապահության քաղաքականության մասնագետ

 

 

Լրահոս
Կորցրած հեղինակությունը հետ բերելու ճանապարհին. Հայաստան-Մակեդոնիա 4:0 ՀՀ վարչապետ Նիկոլ Փաշինյանը հրաժարական տվեց Հայաստանի մեկնարկային կազմը հայտնի է Մակեդոնիայի դեմ խաղում Սուրեն Պապիկյանը ներկայացրել է Սյունիքի նորանշանակ մարզպետ Հունան Պողոսյանին Արցախի Քաշաթաղի շրջանը վարչակազմի նոր ղեկավար ունի Նիկոլ Փաշինյանը նոր որոշում է ստորագրել Նիկոլ Փաշինյանն ընդունել է «Ելք» խմբակցության անդամներին ՀՀ նախագահն Էդուարդ Մարտիրոսյանին նշանակել է Ազգային անվտանգության ծառայության տնօրենի տեղակալ Վարչապետ Փաշինյանը ՀՅԴ ներկայացուցիչների հետ քննարկել է երկրում ստեղծված քաղաքական իրավիճակին վերաբերող հարցեր Սյունեցիները դժգոհ են նոր մարզպետի նշանակումից Ոստիկանություն բերման է ենթարկվել Պարույր Հայրիկյանի որդին Տիգրան Սարգսյանը և Եգիպտոսի նախագահը քննարկել են ԵԱՏՄ-ի և Եգիպտոսի միջև ազատ առևտրի գոտու շուրջ բանակցությունների մեկնարկի ժամկետները ԼՂ հակամարտության ցանկացած կարգավորում պահանջելու է գրավյալ տարածքների որոշակի մասի վերադարձ. ԱՄՆ դեսպան Ադրբեջանի կողմից ԼՂ հակամարտությանը կրոնական երանգ տալու փորձերն անթույլատրելի են. Էդուարդ Շարմազանով Բակո Սահակյանը կենտրոնական ենթակայության զորամասերից մեկում ծանոթացել է ծառայության ընթացքին Գաղտնալսման պատվիրատուն Հայաստանից է և հանրության շրջանում լայն ճանաչում ունի. Արթուր Վանեցյան ՀՅԴ-ն չի պատրաստվում վարչապետի թեկնածու առաջադրել. Արմեն Ռուստամյան Միացյալ Նահանգները մշտապես աջակցում է ԼՂ հակամարտության կողմերի ղեկավարների միջև շփումներին. ԱՄՆ փոխպետքարտուղարի տեղակալ Փաշինյան-Թրամփ հանդիպում կլինի, սակայն տեղն ու ժամանակը դեռ հայտնի չեն ՀՀ տարածքում օդի ջերմաստիճանը կբարձրանա Պարզվել է ԱԱԾ տնօրենի և ՀՔԾ պետի հեռախոսային խոսակցությունը գաղտնալսելու պատվիրատուն Թուրք հայտնի ֆուտբոլիստին մոտ 13 տարվա ազատազրկում է սպառնում Արթուր Վանեցյանը մեկնաբանել է վարչապետի հրաժարականից հետո ուժային կառույցների՝ արտակարգ ռեժիմով աշխատելու մասին լուրերը Նշանակվեցին Սյունիքի, Արագածոտնի ու Արմավիրի մարզպետները Միացյալ Նահանգները պատրաստ է աշխատել Հայաստանի հետ. ԱՄՆ փոխպետքարտուղարի տեղակալ Կառավարությունը հավանություն տվեց Ընտրական օրենսգրքի բարեփոխումների փաթեթին ԱԺ-ն հոկտեմբերի 22-ին կգումարի արտահերթ նիստ Նիկոլ Փաշինյանը շնորհավորեց նորանշանակ նախարարներ Տիգրան Խաչատրյանին և Գեղամ Գևորգյանին Հայաստանը թևակոխում է պատմական շրջափուլ. Նիկոլ Փաշինյանը երեկոյան հանդես կգա հայտարարությամբ Սյունիքի մարզպետի պաշտոնում Հունան Պողոսյանի առաջին քայլը կլինի փոխվստահության մթնոլորտի ձևավորումը Թուրք քննիչներն ավարտել են Ստամբուլում Սաուդյան Արաբիայի հյուպատոսության խուզարկությունը ՀԱՊԿ երկրներից ավելի քան 1000 զինծառայող կմասնակցի «Անխախտ եղբայրություն» վարժանքներին Սիրիայում ահաբեկիչները գերի են վերցրել շուրջ 700 մարդու Երթևեկության կանոնների փոփոխություն Զոհրաբ Մնացականյանը մասնակցել է Արևելյան գործընկերությանն անդամակցող երկրների արտաքին գործերի նախարարների հանդիպմանը Ռուս սահմանապահները ձերբակալել են հայ-թուրքական սահմանն ապօրինի հատած Թուրքիայի քաղաքացու Տիգրան Խաչատրյանը՝ ՀՀ տնտեսական զարգացման և ներդրումների նախարար Գեղամ Գևորգյանը նշանակվել է ՀՀ գյուղատնտեսության նախարար Արցախի ԱԳՆ ղեկավարն ընդունել է Ֆրանկոֆոն մամուլի միջազգային միության վարչության մի խումբ անդամների «Ժողովուրդ». Ում վրա կտարածվի համաներումը
Խմբագրի ընտրություն
website by Sargssyan